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关于进一步规范全市医疗救助工作的通知

发布日期:2020年01月10日     字体:
灵政办〔2020〕1号
各乡、镇人民政府,涧东区、涧西区管委会,市直有关单位:

为进一步规范全市医疗救助工作,根据《河南省人民政府办公厅转发省民政厅等部门关于完善医疗救助制度全面开展困难群众重特大疾病医疗救助工作实施意见的通知》(豫政办〔2015〕154号)、《三门峡市医疗保障局关于进一步规范全市医疗救助工作的通知》(三医保〔2019〕66号)精神,结合我市实际,现将有关事项通知如下:

一、基本原则

(一)托住底线。统筹考虑救助对象医疗费用、家庭困难程度和负担能力等因素,科学合理制定救助方案,确保其获得必需的基本医疗卫生服务。救助水平须与经济社会发展水平相适应。

(二)统筹衔接。推进医疗救助制度城乡统筹发展,加强与基本医疗保险、城乡居民大病保险、疾病应急救助及各类补充医疗保险、商业保险等制度的有效衔接,形成制度合力。

(三)公开公正。公开救助政策、工作程序、救助对象以及实施情况,主动接受群众和社会监督,确保过程公开透明、结果公平公正。   

(四)高效便捷。优化救助流程,简化结算程序,加快信息化建设,增强救助时效,发挥救急难功能,使困难群众及时得到有效救助。  

二、救助对象

灵宝市医疗救助对象为灵宝市建档立卡贫困人口(稳定脱贫不享受脱贫攻坚政策的建档立卡贫困人口不在救助范围内)、特困人员救助供养对象、城乡最低生活保障对象及其他特殊困难人员。

三、救助范围

(一)资助参保。对参加城乡居民基本医疗保险的救助对象个人缴费部分进行补贴,保障其获得基本医疗保险服务。

1.资助标准。对建档立卡贫困人口的个人缴费部分,按不低于每人每年30元的标准定额资助;对特困人员救助供养对象、城乡最低生活保障对象的个人缴费部分全额资助。经市扶贫办认定确实无力缴纳城乡居民基本医疗保险费的农村贫困人口,由市财政全额资助。

2.资助程序。城乡居民基本医疗保险参保结束前,市扶贫办、民政局须将城乡居民基本医疗保险费全额资助对象名单及数据提供给市医保局、财政局、税务局;市财政局须按照民政局提供的全额资助名单及资助金额经由税务局直接划转到城乡居民基本医疗保险基金账户。

市税务局须全额收缴建档立卡贫困人口等参保个人负担费用,经市医保局、财政局、扶贫办进行比对,形成资助名单及金额,由市财政局统一拨款至各乡镇(管委会)财政账户,由各乡镇(管委会)组织发放资助款至资助对象个人。

(二)门诊救助

1.病种范围。终末期肾病(采用门诊血液透析或腹膜透析方法治疗);血友病(采取凝血因子治疗);慢性粒细胞性白血病(采用门诊酪氨酸激酶抑制剂治疗);Ⅰ型糖尿病(门诊胰岛素治疗);耐多药肺结核(门诊抗结核药治疗);再生障碍性贫血(门诊药物治疗);恶性肿瘤门诊放化疗;器官移植术后抗排异治疗;重性精神病人药物维持治疗等9种。

2.救助比例及限额。在年度限额内按门诊合规医疗总费用的10%给予救助,年度最高救助限额为5000元。

3.救助程序。救助对象患门诊救助病种范围内的疾病,在具备相应病种治疗条件的基本医疗保险定点医疗机构就诊后,可凭医院诊断证明、病历、门诊结算单、身份证、社保卡等材料到市医保局申请救助,审核通过后,按规定享受门诊救助。

(三)住院救助

1.救助比例及限额。医疗救助对象在定点医疗机构发生的政策范围内的住院费用中,经基本医疗保险、城乡居民大病保险、困难群众大病补充医疗保险报销后的个人负担费用,对特困人员救助供养对象在年度救助限额内按90%比例给予救助,对建档立卡贫困人口和城乡最低生活保障对象在年度救助限额内按70%比例给予救助,年度最高救助限额为10000元。对于进入重特大疾病(指合规自付医疗费用超过大病保险起付线的疾病)患者,年度最高救助限额为20000元。

2.救助程序。医疗救助对象在灵宝市域内就医,基本医疗保险、大病保险、困难群众大病补充医疗保险和医疗救助实行“一站式”结算,出院时只需支付个人应承担的医疗费用。医疗救助对象在灵宝市域外就医,出院后凭有效证件和医疗费用报销单据等资料到市医保局申请救助。

医疗救助对象因个人原因或动态管理未参加城乡居民基本医疗保险的,或参加城镇职工基本医疗保险的,出院后凭有效证件和医疗费用报销单据等资料到市医保局申请救助。

医疗救助对象因个人原因或动态管理未参加城乡居民基本医疗保险,发生符合住院救助政策规定的医疗费用时,医疗救助按城乡居民基本医疗保险和大病保险预计报销后的剩余部分计算其个人负担费用。参加城镇职工基本医疗保险的医疗救助对象,发生符合住院救助政策规定的医疗费用时,医疗救助按城镇职工基本医疗保险和大额补充医疗保险报销后的剩余合规费用计算。

四、基金筹集管理

医疗救助基金主要通过各级财政安排、社会捐赠等渠道筹集。医疗救助基金纳入财政专户,实行分账核算、专项管理、专款专用;市财政局须根据测算的资金需求和上级财政补助资金情况,足额安排医疗救助资金,并列入当年财政预算;实施过程中的缺口部分,由市财政及时予以弥补,并适时委托审计部门或第三方机构开展专项审计和绩效评估,将审计与评估结果作为资金安排的参考依据。城乡医疗救助基金年终结余资金结转下年度继续使用。

五、基金监管

市医保局须会同市财政局、民政局、扶贫办、卫健委,强化对医疗服务行为质量有效监管,对不按规定用药、诊疗以及提供医疗服务所发生的医疗费用,医疗救助基金不予结算。定点医疗机构须认真核查医疗救助对象身份,对未核查或核查错误发生的医疗费用,医疗救助基金不予结算;对造成医疗救助资金流失或浪费的行为,由市医保局进行处罚,情况特别严重的,依法追究相关责任。

本通知自发布之日起施行,市医保局负责解释,试行期为一年。《灵宝市人民政府关于印发灵宝市城乡困难群众医疗救助实施方案》(灵政〔2009〕122号)同时废止。

灵宝市人民政府办公室        

2020年1月9日            

 

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